Σ.Α.Ν. - Αίτηση εγγραφής τακτικού μέλους του Σ.Α.Ν.

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΤΑΚΤΙΚΟΥ ΜΕΛΟΥΣ
ΤΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΝΕΦΡΟΠΑΘΩΝ
Σ. Α. Ν.

Kατεβάστε την αίτηση

Γιατί θέλετε να επικοινωνήσετε;*
Επώνυμο: *
Όνομα: *
e-mail: *
Όνομα πατρός: *
Χρονολογία γέννησης: *
Τόπος γέννησης: *
Διεύθυνση κατοικίας: *		Τ.Κ.
Τηλέφωνο: *
Έναρξη αιμοκάθαρσης:
Κέντρο αιμοκάθαρσης:
Ημερομηνία μεταμόσχευσης:
Κέντρο μεταμόσχευσης:
Είστε αθλητής;	NAI OXI
Παρακαλώ όπως με εγγράψετε στα μητρώα του Συλλόγου Αθλουμένων Νεφροπαθών ως τακτικό μέλος. Δηλώνω ανεπιφύλακτα ότι αποδέχομαι το καταστατικό του Συλλόγου και θα υποστηρίζω με την συμμετοχή μου την προσπάθεια για αθλητική και πολιτιστική έκφραση των Νεφροπαθών. Από τον νόμο δεν στερούμαι το δικαίωμα του εκλέγειν και εκλέγεσθαι.
*Συμπληρωματικά στοιχεία για τους αθλητές:*
α)μέγεθος φόρμας:
β)νούμερο παπουτσιών:
γ)αθλήματα που συμμετέχετε:

* Πεδία που απαιτούνται

Εξακρίβωση Εικόνας			Τί είναι αυτό;

Παρακαλώ, χρησιμοποιείστε λατινικούς χαρακτήρες και πληκτρολογείστε το κείμενο της εικόνας. Στην περίπτωση όπου το κείμενο είναι δυσανάγνωστο, πατήστε το πλήκτρο 'ανανέωση εικόνας'.			Ανανέωση εικόνας