Σ.Α.Ν. - (Downloads - Φόρμα επικοινωνίας)

ΦΟΡΜΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Επώνυμο	____________________
Όνομα	____________________
Όνομα πατρός	____________________
Χρονολογία γέννησης	____________________
Τόπος γέννησης	____________________
Διεύθυνση κατοικίας	____________________	Τ.Κ.	_________
Τηλέφωνο	____________________
Έναρξη αιμοκάθαρσης	____________________
Κέντρο αιμοκάθαρσης	____________________
Ημερομηνία μεταμόσχευσης	____________________
Κέντρο μεταμόσχευσης	____________________
Είστε αθλητής;	ΝΑΙ ΟΧΙ
Παρακαλώ όπως με εγγράψετε στα μητρώα του Συλλόγου Αθλουμένων Νεφροπαθών ως τακτικό μέλος Δηλώνω ανεπιφύλακτα ότι αποδέχομαι το καταστατικό του Συλλόγου και θα υποστηρίζω με την συμμετοχή μου την προσπάθεια για αθλητική και πολιτιστική έκφραση των Νεφροπαθών Από τον νόμο δεν στερούμαι το δικαίωμα του εκλέγειν και εκλέγεσθαι.
*Συμπληρωματικά στοιχεία για τους αθλητές:*
α)μέγεθος φόρμας	____________________
β)νούμερο παπουτσιών	____________________
γ)αθλήματα που συμμετέχετε	____________________